Приложение № 3
Образец заявления о выплате
выходного пособия судье
арбитражного суда
Председателю
Высшего Арбитражного
Суда Российской Федерации
А.А. Иванову
от  
(фамилия, имя, отчество заявителя)

	,

пребывающего(ей) в отставке судьи

	,
(наименование арбитражного суда)
проживающего(ей) по адресу  

№ дом. тел.:  

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне в соответствии с пунктом 3 статьи 15 Закона Российской Федерации от 26 июня 1992 г. № 3132-1 “О статусе судей в Российской Федерации” выходное пособие.
Мой стаж работы в должности (в качестве) судьи составляет полных  		лет.

Мои полномочия прекращены “		”				г.	

(основание прекращения полномочий)
От должности судьи освобожден(а) “		”				г. по		

(основание освобождения от должности)
Я подтверждаю, что ранее выходное пособие не получал(а).
К заявлению прилагаю:
1.	Копию трудовой книжки.
2.	Копию решения квалификационной коллегии судей о прекращении полномочий судьи (при наличии) и копию приказа об освобождении судьи от должности.
3.	Копию решения квалификационной коллегии судей о присвоении квалификационного класса.
4.	Копии документов о наличии высшего юридического образования, ученой степени (звания), почетного звания “Заслуженный юрист Российской Федерации”.
5.	Другие документы, подтверждающие стаж работы в должности (качестве) судьи.
6.	Документы о получении/неполучении выходного пособия *.
Приложение: на		листах.	

(дата)		(подпись)