Приложение № 2
Образец заявления о выплате
единовременного пособия
членам семьи судьи федерального суда
общей юрисдикции, мирового судьи
Председателю  
(наименование суда)

(фамилия, инициалы)

Начальнику управления (отдела) Судебного департамента

(наименование субъекта Российской Федерации)

(фамилия, инициалы)

от  
(фамилия, имя, отчество заявителя)
	,

проживающего(ей) по адресу:  

№ дом. тел.:  

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне в соответствии с пунктом 6 статьи 19 Закона Российской Федерации от 26 июня 1992 г. № 3132-1 “О статусе судей в Российской Федерации” единовременное пособие в связи со смертью  
(фамилия, имя, отчество судьи, наименование суда, должность)
	,

приходившимся(ейся)  
(указывается степень родства)
К заявлению прилагаю:
1.	Копию трудовой книжки судьи.
2.	Копии решения квалификационной коллегии судей о прекращении полномочий судьи и приказа об отчислении из штата суда.
3.	Копию решения квалификационной коллегии судей о присвоении квалификационного класса.
4.	Копии документов о наличии у судьи высшего юридического образования, ученой степени (звания), почетного звания “Заслуженный юрист Российской Федерации”.
5.	Другие документы, подтверждающие стаж работы в должности (качестве) судьи.
6.	Документы о получении/неполучении выходного пособия *.
7.	Документы, подтверждающие степень родства с умершим (объявленным умершим) судьей (копии свидетельств о рождении детей, о заключении брака, паспортов членов семьи и др.).
8.	Копию свидетельства о смерти судьи (либо решения суда об объявлении его умершим).
Приложение: на		листах.	

(дата)		(подпись)