Приложение № 1
Образец заявления о выплате
выходного пособия судье федерального
суда общей юрисдикции, мировому судье
Председателю  
(наименование суда)

(фамилия, инициалы)
Начальнику управления (отдела) Судебного департамента

(наименование субъекта Российской Федерации)

(фамилия, инициалы)
от  
(фамилия, имя, отчество заявителя)
	,

пребывающего(ей) в отставке судьи

(наименование суда)
проживающего(ей)  

№ дом. тел.:  

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне в соответствии с пунктом 3 статьи 15 Закона Российской Федерации от 26 июня 1992 г. № 3132-1 “О статусе судей в Российской Федерации” выходное пособие.
Мой стаж работы в должности (в качестве) судьи составляет полных  		лет.

Мои полномочия прекращены “		”				г.	

(основание прекращения полномочий)
Из штата суда отчислен(а) “		”				г.	
Я подтверждаю, что ранее выходное пособие не получал(а).
К заявлению прилагаю:
1.	Копию трудовой книжки.
2.	Копию решения квалификационной коллегии судей о прекращении полномочий судьи (при наличии) и копию приказа об отчислении из штата суда.
3.	Копию решения квалификационной коллегии судей о присвоении квалификационного класса.
4.	Копии документов о наличии высшего юридического образования, ученой степени (звания), почетного звания “Заслуженный юрист Российской Федерации”.
5.	Другие документы, подтверждающие стаж работы в должности (качестве) судьи.
6.	Документы о получении/неполучении выходного пособия *.
Приложение: на		листах.	

(дата)		(подпись)