Приложение N 10. Форма заявления о переоформлении лицензии для юридического лица

____________________________________

(Руководителю Центра (Управления))

____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии

(для юридического лица)

Заявитель _____________________________________________________________

(полное наименование организации (сокращенное и фирменное

наименование организации))

адрес места нахождения: ___________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

почтовый адрес: ___________________________________________________________

телефон: _____________, телефакс: ____________, e-mail ____________________

организационно-правовая форма: ____________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

(ОГРН) ______________, серия свидетельства ____________, N _______________,

выданного "__" _____________ г.

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

серия свидетельства ______, N _______, выданного "__" __________________ г.

в лице ____________________________________________________________________

(должность руководителя, фамилия и инициалы)

просит переоформить лицензию от "__" ___________ г. N _____________________

в связи с _________________________________________________________________

(указывается причина)

на осуществление вида деятельности ________________________________________

(указать вид и состав деятельности)

___________________________________________________________________________

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными

правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности,

знаком и обязуюсь выполнять.

Приложение: подтверждающие материалы согласно описи на ______ л.

__________________________ _________________ __________________________

(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.