Приложение № 4
к Регламенту
Форма заявления о предоставлении
лицензии для юридического лица

(руководителю Центра (Управления)) 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
(для юридического лица)
Заявитель  
(полное наименование организации (сокращенное и фирменное наименование организации))
адрес места нахождения  

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности  

почтовый адрес  

телефон:		, телефакс:		, e-mail		
организационно-правовая форма  

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица ОГРН

	, серия свидетельства		, №		,	
выданного “		”		20		г.	
ИНН		, серия свидетельства		, №		,	
выданного “		”		20		г.	
в лице  
(должность руководителя, Ф.И.О.)
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности  

(указать вид и состав деятельности)

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на		л.	

(должность руководителя)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П.