Приложение № 11
к Регламенту
(в ред. Приказа МЧС РФ от 09.08.2010 № 385)
Форма заявления о переоформлении
лицензии для индивидуального предпринимателя

(руководителю Центра (Управления))

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
(для индивидуального предпринимателя)
Заявитель  
(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
данные документа, удостоверяющего личность:
наименование документа		серия		№		,	
кем выдан  

дата выдачи “		”		г.	
проживающий:  
(адрес места жительства)
почтовый адрес  

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:  

телефон:		, телефакс:		, e-mail		
основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации

(ОГРН)		, серия свидетельства		,	
№		, выданного “		”		г.	
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

серия свидетельства		, №		, выданного “		”		г.	
просит переоформить лицензию от “		”		г. №		
в связи с  
(указывается причина)
на осуществление вида деятельности  
(указать вид и состав деятельности)
С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Приложение: подтверждающие материалы согласно описи на  		л.

(подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П.