Приложение № 16
к Регламенту
Форма заявления о прекращении
осуществления лицензируемого вида деятельности
для юридического лица

(руководителю Центра (Управления))

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности
(для юридического лица)
Заявитель:  
(полное наименование организации (сокращенное и фирменное наименование организации))
адрес места нахождения:  

почтовый адрес:  

телефон:		, телефакс:		
организационно-правовая форма:  

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)

	, серия свидетельства		, №		,	
выданного “		”		г.	
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

серия свидетельства		, №		, выданного “		”		г.	
в лице  
(должность руководителя, фамилия и инициалы)
сообщает, что прекратило(а) осуществлять деятельность  
(вид деятельности)
	,

осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от	“		”		г.	
№  		.

(должность руководителя)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П.