Акт осмотра транспортного средства (ТС) (Образец 3)

Образец 3

См. данную форму в MS-Word.

Федеральная таможенная служба

Центральное экспертно-криминалистическое таможенное

управление или экспертно-криминалистическая

служба - региональный филиал ЦЭКТУ

АКТ N ________

осмотра транспортного средства (ТС)

(находящегося в аварийном состоянии либо бывшего

в употреблении)

"__" _____________ 200_ г. Время осмотра __________

Осмотр произведен ________________________________________________

(ЦЭКТУ, ЭКС, Ф.И.О., должность эксперта

(специалиста))

Осмотр произведен в присутствии __________________________________

(Ф.И.О., должность должностного

лица таможенного органа)

Осмотр произведен ________________________________________________

(место проведения осмотра, адрес)

Основание ________________________________________________________

(N, N постановления, определения таможенного органа,

N экспертизы)

Марка, модель ТС _______ Дата выпуска _______________

Идентификационный номер (VIN)

Рег. N знак ______ Показ. спидометра __________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Кузов ______________________

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Цвет _______________________

Тип кузова/кол. дверей ____________ Шасси (рама) N _____________

Двигатель N _______________________

Примечание: ______________________________________________________

Предъявленный документ на ТС _____________________________________

(ПТС, свидетельство о регистрации,

сертификат и т.д.)

Владелец (доверенное лицо) _______________________________________

(Ф.И.О., наименование организации

и адрес)

ПРИ ОСМОТРЕ УСТАНОВЛЕНО:

Кузов

┌───┬────────────────┬───────────────────────────────────────────┐

│ N │ Наименование │ Описание повреждений │

│п/п│элемента кузова ├────┬────┬──────┬──────┬──────┬───────┬────┤

│ │ │де- │вмя-│цара- │по- │по- │сквоз- │тре-│

│ │ │фор-│тина│пина │врежд.│верхн.│ная │щина│

│ │ │ма- │ │до ме-│ЛКП │корро-│корро- │ │

│ │ │ция │ │талл. │ │зия │зия │ │

├───┼────────────────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┼───────┼────┤

│ 1 │Бампер передний │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┼───────┼────┤

│ 2 │Реш. облицовки │ │ │ │ │ │ │ │

│ │рад. │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┼───────┼────┤

│ 3 │Капот │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┼───────┼────┤

│ 4 │Панель передка │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┼───────┼────┤

│ 5 │Крыло переднее │ │ │ │ │ │ │ │

│ │левое │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┼───────┼────┤

│ 6 │Дверь передняя │ │ │ │ │ │ │ │

│ │левая │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┼───────┼────┤

│ 7 │Дверь задняя │ │ │ │ │ │ │ │

│ │левая │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┼───────┼────┤

│ 8 │Крыло заднее │ │ │ │ │ │ │ │

│ │левое │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┼───────┼────┤

│ 9 │Бампер задний │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┼───────┼────┤

│10 │Панель задняя │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┼───────┼────┤

│11 │Крышка багажника│ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┼───────┼────┤

│12 │Крыло заднее │ │ │ │ │ │ │ │

│ │правое │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┼───────┼────┤

│13 │Дверь задняя │ │ │ │ │ │ │ │

│ │правая │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┼───────┼────┤

│14 │Дверь передняя │ │ │ │ │ │ │ │

│ │правая │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────┼────┼────┼──────┼──────┼──────┼───────┼────┤

│15 │Крыло переднее │ │ │ │ │ │ │ │

│ │правое │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────────────┴────┴────┴──────┴──────┴──────┴───────┴────┘

Коробка передач:

┌───┬────────────────┬────┬────┬──────┬──────┬──────┬───────┬────┐

│16 │Панель крышки │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────────────┴────┴────┴──────┴──────┴──────┴───────┴────┘

1. Механическая 2. Автоматическая

──────────────────────────────────────────────────────────────────

Примечание: ______________________________________________________

Колеса

┌────────┬──────────────┐ ┌────────┬───────┬─────────────────────┐

│ Вид │ Хар-ка │ │ Ширина │Глубина│ Характеристика │

│ дисков │ дефектов │ │ │рисунка│ дефектов │

│ ├───────┬──────┤ │ │протек-├───────┬────────┬────┤

│ │дефор- │корро-│ │ │тора │разрыв,│расслое-│тре-│

│ │мация │зия │ │ │ │разрез │ние, │щин │

├────────┼───────┼──────┤ │ │ │ │вздутие │ │

│Штамп, │ │ │ ├────────┼───────┼───────┼────────┼────┤

│стальные│ │ │ │Передние│ │ │ │ │

├────────┼───────┼──────┤ ├────────┼───────┼───────┼────────┼────┤

│Литые │ │ │ │Задние │ │ │ │ │

│(лег. │ │ │ ├────────┼───────┼───────┼────────┼────┤

│сплав) │ │ │ │Запасное│ │ │ │ │

├────────┼───────┼──────┤ │колесо │ │ │ │ │

│Хроми- │ │ │ └────────┴───────┴───────┴────────┴────┘

│рованные│ │ │

└────────┴───────┴──────┘

Примечание: ______________________________________________________

Стекла. Фары. Фонари

┌─────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐

│ Наименование деталей │ Характеристика повреждений │

│ ├────────┬────────┬──────┬─────────┤

│ │разбито │трещина │ скол │царапина │

├─────────────────────────────┼────────┼────────┼──────┼─────────┤

│Стекло ветровое │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼────────┼────────┼──────┼─────────┤

│Стекло заднее │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼────────┼────────┼──────┼─────────┤

│Стекло двери передней │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼────────┼────────┼──────┼─────────┤

│Стекло двери задней │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼────────┼────────┼──────┼─────────┤

│Фара передняя │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼────────┼────────┼──────┼─────────┤

│Фонарь задний │ │ │ │ │

└─────────────────────────────┴────────┴────────┴──────┴─────────┘

Примечание: ______________________________________________________

Салон

┌──────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐

│ Наименование деталей │ Характеристика повреждений │

│ ├───────┬──────────┬───────┬──────────────┤

│ │разрыв │потертость│трещина│загрязненность│

├──────────────────────┼───────┼──────────┼───────┼──────────────┤

│Обивка сиденья │ │ │ │ │

│переднего правого │ │ │ │ │

├──────────────────────┼───────┼──────────┼───────┼──────────────┤

│Обивка сиденья │ │ │ │ │

│переднего левого │ │ │ │ │

├──────────────────────┼───────┼──────────┼───────┼──────────────┤

│Обивка сиденья заднего│ │ │ │ │

├──────────────────────┼───────┼──────────┼───────┼──────────────┤

│Обивка потолка │ │ │ │ │

├──────────────────────┼───────┼──────────┼───────┼──────────────┤

│Обивка дверей │ │ │ │ │

├──────────────────────┼───────┼──────────┼───────┼──────────────┤

│Панель приборов │ │ │ │ │

└──────────────────────┴───────┴──────────┴───────┴──────────────┘

Примечание: ______________________________________________________

Состояние ходовой части: _________________________________________

Состояние АКБ ____________________________________________________

Доп. замечания: __________________________________________________

Дополнительное оборудование

Общая оценка технического состояния ТС:

┌─────┬───────┬────────┬───────────┬─────────┬───────────┬───────┐

│Новое│Очень │Хорошее │Удовлетво- │Условно │Неудовлет- │Пре- │

│ │хорошее│ │рительное │пригодное│ворительное│дельное│

└─────┴───────┴────────┴───────────┴─────────┴───────────┴───────┘

При осмотре присутствовали _______________________________________

Эксперт __________________________________________________________