Приложение 5
к Административному регламенту
Образец
Экз. №		

РАЗРЕШЕНИЕ №		
на сброс загрязняющих веществ в окружающую среду
На основании приказа		от		№		
	(наименование территориального
органа Ростехнадзора)					

(для юридического лица – полное наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

для индивидуального предпринимателя – фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место его жительства, данные документа, удостоверяющего его личность,

основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя; идентификационный номер налогоплательщика)
разрешается осуществлять сброс загрязняющих веществ в составе сточных и (или) дренажных вод:
по выпуску №		- в период с “		”		20		г. по “		”		20		г.;	
по выпуску №		- в период с “		”		20		г. по “		”		20		г.	

Перечень и количество загрязняющих веществ по каждому из		выпусков сточных и	
(или) дренажных вод указаны в приложениях (на		листах) к настоящему разрешению,	
являющихся его неотъемлемой частью.
Дата выдачи разрешения  “		”		20		г.	

Руководитель территориального
органа Ростехнадзора (или
должностное лицо, его замещающее)		(		)	
	(подпись)		(Ф.И.О.)		
М.П.