Приложение 9
к Административному регламенту
Образец
Фирменный бланк Заявителя (при наличии)	
Заявление на переоформление разрешения на выбросы
(разрешения на сбросы) загрязняющих веществ в окружающую среду
Исх. от		№		Руководителю уполномоченного	
Вх. от		№		территориального органа Ростехнадзора	
Наименование юридического лица  

Юридический адрес  

Почтовый адрес  

Телефон  

Адрес электронной почты  

Код учета ИНН  

Ф.И.О. руководителя  

Направляем Вам на рассмотрение для переоформления разрешения на выбросы (сбросы) загрязняющих веществ в окружающую среду в связи с  
(указывается причина переоформления)
следующие материалы:

(опись представляемых материалов)

М.П.		
	(подпись руководителя)