Приложение 2
к Административному регламенту
(в ред. Приказа Минприроды РФ
от 20.05.2010 № 173)
Образец
Фирменный бланк Заявителя (при наличии)	
Заявление на переоформление 
разрешения на выбросы загрязняющих веществ, разрешения на выбросы радиоактивных веществ (радионуклидов), разрешения на сбросы загрязняющих веществ, разрешения на сбросы радиоактивных веществ (радионуклидов) 
(нужное подчеркнуть) в окружающую среду
Исх. от		№		Руководителю уполномоченного	
Вх. от		№		территориального органа Ростехнадзора	
Наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя)  

Юридический адрес  

Почтовый адрес  

Телефон  

Адрес электронной почты  

Код учета ИНН  

Ф.И.О. руководителя  

Направляем Вам на рассмотрение для переоформления разрешения на выбросы загрязняющих веществ, разрешения на выбросы радиоактивных веществ (радионуклидов), разрешения на сбросы загрязняющих веществ, разрешения на сбросы радиоактивных 
веществ (радионуклидов) (нужное подчеркнуть) в окружающую среду, в связи с

(указывается причина переоформления)
следующие материалы:
1.  
(опись представленных материалов)
2.  

М.П.		
	(подпись руководителя)