Приложение 19
к Регламенту
(в ред. Приказа Минприроды РФ
от 20.05.2010 № 173)
ФОРМА
Экз. №		

РАЗРЕШЕНИЕ №		
на выброс радиоактивных веществ (радионуклидов) в атмосферный воздух
На основании приказа		от		№		
	(наименование территориального органа Ростехнадзора)					

(для юридического лица – полное наименование, организационно-правовая форма, место нахождения,
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица,
идентификационный номер налогоплательщика;

для индивидуального предпринимателя – фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место его жительства, данные документа, удостоверяющего его личность,

основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя; идентификационный номер налогоплательщика)
разрешается в период с	“		”		20		г. по	“		”		20		г.	
осуществлять выбросы радиоактивных веществ (радионуклидов) в атмосферный воздух.
Перечень и количество радиоактивных веществ (радионуклидов), разрешенных к выбросу в атмосферный воздух стационарными источниками, расположенными на  

	,
(наименования отдельных производственных территорий; фактический адрес осуществления деятельности)
указаны в приложениях №		(на		листах) к настоящему разрешению, являющихся его	
неотъемлемой частью.
Дата выдачи разрешения	“		”		20		г.	
Руководитель территориального органа
Ростехнадзора (или должностное лицо,
его замещающее, или уполномоченный
заместитель руководителя)		(		)	
	(подпись)		(Ф.И.О.)		
М.П.