Приложение 1
к Административному регламенту
(в ред. Приказа Минприроды РФ
от 20.05.2010 № 173)
Образец
Фирменный бланк Заявителя (при наличии)	

Исх. от		№		Руководителю территориального органа	
Вх. от		№		Ростехнадзора	
Заявление о выдаче 
разрешения на выбросы загрязняющих веществ, разрешения на выбросы радиоактивных веществ (радионуклидов), разрешения на сбросы загрязняющих веществ, разрешения на сбросы радиоактивных веществ (радионуклидов) 
(нужное подчеркнуть) в окружающую среду
Наименование Заявителя лица *  
(наименование юридического лица,

Ф.И.О индивидуального предпринимателя и его паспортные данные)
Наименование предприятия, отдельной производственной территории *  

Юридический адрес *  

Почтовый адрес *  

Телефон  

Адрес электронной почты  

Государственный регистрационный номер записи регистрации Заявителя, подтверждающий факт внесения сведений о Заявителе в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) *  

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) *  

Ф.И.О. руководителя организации  

Направляем в Ваш адрес на рассмотрение материалы для выдачи разрешения на выбросы загрязняющих веществ, разрешения на выбросы радиоактивных веществ (радионуклидов), разрешения на сбросы загрязняющих веществ, разрешения на сбросы радиоактивных веществ (радионуклидов) (нужное подчеркнуть) в окружающую среду:
1.  
(опись представляемых материалов)
2.  

Сведения о местонахождении отдельной(ых) производственной(ых) площадки(ок): (перечень отдельных производственных площадок, по которым испрашивается разрешение на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух).
					
(должность руководителя)		(подпись руководителя)		(расшифровка подписи)	
М.П.