Приложение № 2
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
от 28.10.2008 № 599н

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
Заявление
 об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами 
(частью средств) материнского  (семейного) капитала

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус  
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

3. Серия и номер сертификата  

4. Сертификат выдан  
(кем и когда выдан)

5. Документ, удостоверяющий личность  
(наименование, номер и серия документа)

(кем и когда выдан)
6. Адрес места жительства  

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
7. Сведения о представителе  

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

8. Документ, удостоверяющий личность представителя  

(наименование, номер и серия документа,

кем и когда выдан)

9. Документ, подтверждающий полномочия представителя 

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Прошу аннулировать заявление о распоряжении средствами (частью средств)

материнского (семейного) капитала от		№		

			
(дата)		(подпись заявителя)	

(подпись специалиста)
Заявление гражданки (гражданина)
зарегистрированы  

(регистрационный номер заявления)
Принял
			
(дата приема заявления)		(подпись специалиста)	
(линия отреза)
Расписка-уведомление (извещение)
Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала гражданки (гражданина) зарегистрированы

(регистрационный номер заявления)
Принял
			
(дата приема заявления)		(подпись специалиста)