Приложение № 1
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
от 28.10.2008 № 599н

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус  
(мать, отец, ребенок – указать нужное)
2. Дата рождения  
(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата)
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

4. Серия и номер сертификата  

5. Сертификат выдан  

(кем и когда выдан)
6. Документ, удостоверяющий личность  

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
7. Адрес места жительства  

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки  	
(число, месяц, год)
9. Сведения о представителе  

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

10. Документ, удостоверяющий личность представителя  

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия представителя  

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала на:
а) улучшение жилищных условий в размере		руб.		коп.	

(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;
б) получение образования ребенком (детьми) в размере		руб.		коп.	

(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.
В соответствии с пунктом 10 Правил направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2007 г. № 926, намерен(а) направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала 

в размере		руб.		коп.	

(сумма прописью)
на обучение ребенка (детей)  

	,
(фамилия, имя, отчество ребенка (детей))
поступление которого(ых) планируется  
(дата планируемого поступления ребенка в образовательное учреждение)
в образовательное учреждение  

	,
(наименование образовательного учреждения)
иные, связанные с образованием ребенка (детей), расходы 

в размере		рублей		коп.	

(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;
в) формирование накопительной части трудовой пенсии * 

в размере		рублей		коп.	

	.
(сумма прописью)
Средствами материнского (семейного) капитала ранее  	.
(указать – не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся))
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки  

	;
(указать – не лишалась(ся), лишалась(ся))
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении своего ребенка (детей)  	;
(указать – не совершала (не совершал), совершала (совершал))
решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,  

	;
(указать – не принималось, принималось)
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

	;
(указать – не принималось, принималось)
решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,  	.
(указать – не принималось, принималось)
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий, утвержденными Постановлением Правительства 
Российской Федерации от 12 декабря 2007 г. № 862, ознакомлен(а).

(подпись заявителя)
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов, утвержденными Постановлением Правительства 
Российской Федерации от 24 декабря 2007 г. № 926, ознакомлен(а).

(подпись заявителя)
С правилами отказа от направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на формирование накопительной части трудовой пенсии, утвержденными

(наименование вида акта органа, утвердившего Правила)
от		№		ознакомлен(а).		
(подпись заявителя)
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).  
(подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.  

2.  

3.  

4.  

5.  

6.  

7.  

8.  

9.  

10.  

11.  

12.  

			
(дата)		(подпись заявителя)	
Данные, указанные в заявлении,
соответствуют представленным документам		
	(подпись специалиста)	
Заявление и документы гражданки (гражданина)  

зарегистрированы  
(регистрационный номер заявления)
Принял
			
(дата приема заявления)		(подпись специалиста)	
(линия отреза)
Расписка-уведомление (извещение)
Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала и документы гражданки (гражданина)  

зарегистрированы  
(регистрационный номер заявления)
Принял
			
(дата приема заявления)		(подпись специалиста)