Приложение
к Положению (п. 9)
Образец
АКТ №		
служебного расследования транспортного происшествия,
повлекшего причинение вреда жизни или здоровью граждан,
не связанных с производством на железнодорожном транспорте
(составляется на каждого пострадавшего)

(субъект железнодорожного транспорта)
			
(дата составления)		(место составления)	
1. Дата и время транспортного происшествия
									
(число)		(месяц)		(год)		(час)		(минут  (местного времени))	
2. Место транспортного происшествия  

(наименование станции, пути, переезда, перегона, километр, пикет и т.д.)
3. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество  

пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть)
возраст (полных лет)  	

место жительства  

4. Обстоятельства транспортного происшествия  

5. Сведения об очевидцах транспортного происшествия

(фамилия, имя, отчество, год рождения, место работы и жительства)

6. Погодные условия на момент транспортного происшествия  

7. Сведения о состоянии объектов инфраструктуры железнодорожного транспорта на момент транспортного происшествия  

(освещенность сигнальными фонарями и состояние железнодорожного подвижного состава, пассажирских платформ, заградительной сигнализации, применение экстренного торможения и др.)

8. Исход транспортного происшествия (смертельные или тяжелые травмы)

9. Состояние лиц, управлявших железнодорожным подвижным составом (алкогольное, наркотическое или токсическое опьянение)  

(в соответствии с медицинским заключением)
10. Причины транспортного происшествия  

(указать основную и сопутствующие причины транспортного происшествия со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов)

11. Учет транспортного происшествия  
(субъект железнодорожного транспорта, который учитывает транспортное происшествие)
Подписи лиц, производивших служебное расследование транспортного происшествия:
					
(наименование должности)		(подпись)		(Ф.И.О., дата)	

(наименование должности)		(подпись)		(Ф.И.О., дата)	

(наименование должности)		(подпись)		(Ф.И.О., дата)	
М.П.
(субъекта железнодорожного транспорта)