Приложение 10
к Порядку регистрации и снятия с регистрационного учета в территориальных органах ПФР страхователей, производящих выплаты физическим лицам, утвержденному Постановлением Правления ПФР
от 13.10.2008 № 296п
Код категории страхователя					
В										
	(наименование территориального органа ПФР)									
ЗАЯВЛЕНИЕ *
о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации страхователя, производящего выплаты физическим лицам
I. Сведения о заявителе
Прошу снять с регистрационного учета  
(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год и место рождения

указываются в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
ОРГНИП																

ИНН													(при наличии) ИМНС					

Адрес местожительства в Российской Федерации				
	(почтовый индекс)		(республика (край, область, округ),	

район, город, населенный пункт (село, поселок и т.п.), проспект (улица, переулок))
	дом		корпус		квартира	

номера телефонов:		и		
	(домашний)		(служебный)	
II. Прошу снять с регистрационного учета в качестве страхователя в связи с **:
1.		прекращением осуществления деятельности как:	

–	физическое лицо, осуществляющее прием на работу наемных работников				

–	индивидуальный предприниматель, осуществляющий прием на работу	
	наемных работников				

–	глава крестьянского (фермерского) хозяйства, осуществляющий прием	
	на работу наемных работников				

2.		изменением местожительства	
Дата снятия с регистрационного учета в ПФР  
(наименование территориального органа ПФР)
					
(число, месяц, год)		(подпись уполномоченного лица территориального органа ПФР)		(подпись)