Приложение N 1. Заявление о компенсации в виде предоставления проездных документов, обеспечивающих проезд к месту отдыха и обратно (Рекомендуемая форма)

___________________________________________________________________________

(наименование должности, Ф.И.О. руководителя территориального органа

Пенсионного фонда Российской Федерации)

от ________________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────

СНИЛС: │ N пенсионного удостоверения:

────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────

Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────

Проживающего по адресу: │

────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────

Телефон: │

────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────

ЗАЯВЛЕНИЕ О КОМПЕНСАЦИИ В ВИДЕ

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПРОЕЗДНЫХ ДОКУМЕНТОВ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИХ

ПРОЕЗД К МЕСТУ ОТДЫХА И ОБРАТНО

В соответствии с Законом Российской Федерации от 19 февраля 1993 г. N

4520-1 "О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и

проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях"

прошу предоставить мне специальные талоны (направления) на получение

проездных документов, обеспечивающих проезд к месту отдыха на территории

Российской Федерации и обратно.

Место отдыха

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

поселка, иного населенного пункта)

┌───────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────┐

│ Маршрут следования к месту отдыха и обратно │ Виды транспорта │

├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤

│ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤

│ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤

│ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤

│ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤

│ │ │

└───────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────┘

К заявлению прилагаю:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(документ (копия документа), подтверждающего предстоящее пребывание

пенсионера в санатории, профилактории, доме отдыха, на туристической

базе или в другом избранном им для отдыха месте)

Настоящим подтверждаю, что на дату подачи заявления не работаю по

трудовому договору или по договору гражданско-правового характера,

предметом которого являются выполнение работ и оказание услуг, не

осуществляю иную деятельность, в период которой лицо подлежит обязательному

пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря

2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской

Федерации". Об ответственности за недостоверность вышеуказанных сведений

предупрежден (предупреждена).

"__" ___________ 20__ г. ______________________ ___________________________

(Дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

┌─────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐

│ Данные о заявителе соответствуют документу, │Подпись работника │

│ удостоверяющему личность │территориального │

│ │органа Пенсионного │

│ │фонда Российской │

│ │Федерации _________│

├──────────────────────┬──────────────────────────────┼───────────────────┤

│Регистрационный номер │ Дата приема заявления и │Расшифровка │

│заявления ____________│ документов │подписи ___________│

│ │ ____________________________ │ │

│ │ (число, месяц, год) │ │

└──────────────────────┴──────────────────────────────┴───────────────────┘

---------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Приняты заявление и документы от гр. ______________________________________

┌──────────────────────┬──────────────────────────────┬───────────────────┐

│Регистрационный номер │ Дата приема заявления и │Подпись работника │

│заявления ____________│ документов │территориального │

│ │ ____________________________ │органа Пенсионного │

│ │ (число, месяц, год) │Фонда Российской │

│ │ │Федерации _________│

│ │ ├───────────────────┤

│ │ │Расшифровка │

│ │ │подписи ___________│

└──────────────────────┴──────────────────────────────┴───────────────────┘