Приложение N 2. Заявка на предоставление субсидий на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Заявка на предоставление субсидий на проведение

диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях

детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

на ______ месяц 200_ года

___________________________________________________________________________

(наименование территориального фонда обязательного

медицинского страхования)

┌──────┬───────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐

│ N │ Наименование показателей │ │

│строк │ │ │

├──────┼───────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤

│1 │Численность пребывающих в стационарных учреждениях│ │

│ │детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной│ │

│ │ситуации, согласно план-графику проведения│ │

│ │диспансеризации в субъекте Российской Федерации на│ │

│ │текущий финансовый год, чел. │ │

├──────┼───────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤

│2 │Численность пребывающих в стационарных учреждениях│ │

│ │детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной│ │

│ │ситуации, согласно план-графику проведения│ │

│ │диспансеризации в субъекте Российской Федерации на│ │

│ │текущий месяц всего, чел. │ │

├──────┼───────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤

│2.1 │в том числе <1>: │ │

│ │- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел. │ │

├──────┼───────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤

│2.2 │- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел. │ │

├──────┼───────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤

│3 │Норматив затрат на проведение диспансеризации одного│ │

│ │ребенка <2>: │ │

├──────┼───────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤

│3.1 │- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, руб. │ │

├──────┼───────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤

│3.2 │- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, руб. │ │

├──────┼───────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤

│4 │Расчетная сумма субсидии на проведение диспансеризации│ │

│ │пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и│ │

│ │детей, находящихся в трудной жизненной ситуации,│ │

│ │согласно план-графику проведения диспансеризации в│ │

│ │субъекте Российской Федерации на текущий месяц, тыс.│ │

│ │руб. (стр. 4.1 + стр. 4.2), всего │ │

├──────┼───────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤

│4.1 │в том числе: │ │

│ │- в возрасте от 0 до 4 лет включительно (стр. 2.1 x│ │

│ │стр. 3.1), тыс. руб. │ │

├──────┼───────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤

│4.2 │- в возрасте от 5 до 17 лет включительно (стр. 2.2 x│ │

│ │стр. 3.2), тыс. руб. │ │

├──────┼───────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤

│5 │Засчитано ФОМС средств после завершения расчетов за│ │

│ │200_ год по проведенной диспансеризации пребывающих в│ │

│ │стационарных учреждениях детей-сирот и детей,│ │

│ │находящихся в трудной жизненной ситуации <*>, тыс.│ │

│ │руб. │ │

├──────┼───────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤

│6 │Поступило средств на проведение в 200_ году│ │

│ │диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях│ │

│ │детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной│ │

│ │ситуации (на дату представления заявки), тыс. руб.,│ │

│ │всего: (стр. 6.1 + стр. 6.2), в том числе: │ │

├──────┼───────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤

│6.1 │- субсидий ФОМС │ │

├──────┼───────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤

│6.2 │- прочие поступления │ │

├──────┼───────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤

│7 │Израсходовано средств на проведение диспансеризации│ │

│ │пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и│ │

│ │детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (на│ │

│ │дату представления заявки), тыс. руб. │ │

├──────┼───────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤

│8 │Остаток неиспользованных средств на проведение│ │

│ │диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях│ │

│ │детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной│ │

│ │ситуации (на дату представления заявки) <3>, тыс. руб. │ │

├──────┼───────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤

│9 │Недостаток средств, необходимых согласно реестру│ │

│ │счетов на оплату расходов по проведенной│ │

│ │диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях│ │

│ │детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной│ │

│ │ситуации, в предыдущем месяце (на дату представления│ │

│ │заявки) <4>, тыс. руб. │ │

├──────┼───────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤

│10 │Сумма субсидии на проведение диспансеризации│ │

│ │пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и│ │

│ │детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на│ │

│ │текущий месяц, тыс. руб. │ │

└──────┴───────────────────────────────────────────────────────┴──────────┘

Исполнительный директор ТФОМС _____________ _______________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ТФОМС _________________ _______________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

--------------------------------

<1> заполняется на основании данных органа управления здравоохранением

субъекта Российской Федерации, представляемых в территориальный фонд ОМС в

срок до 15-го числа текущего месяца;

<2> утверждается Министерством здравоохранения и социального развития

Российской Федерации по согласованию с Министерством образования и науки

Российской Федерации, Министерством финансов Российской Федерации и

Федеральным фондом обязательного медицинского страхования;

<3> подтверждается банковской выпиской;

<4> возмещается территориальным фондам в текущем месяце в пределах сумм

субсидий, засчитанных в предыдущих месяцах в виде авансовых платежей;

<*> за 2007 год по проведенной диспансеризации находящихся в

стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей.

Справочно указывается на дату представления заявки:

┌──────┬───────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐

│1 │Численность пребывающих в стационарных учреждениях│ │

│ │детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной│ │

│ │ситуации, в отношении которых была проведена│ │

│ │диспансеризация, всего, чел. │ │

├──────┼───────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤

│ │в том числе: │ │

│1.1 │- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел. │ │

├──────┼───────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤

│1.2 │- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел. │ │

├──────┼───────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤

│2 │Подлежат оплате счета по проведенной диспансеризации│ │

│ │пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и│ │

│ │детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, после│ │

│ │проведения медико-экономических экспертиз, тыс. руб. │ │

└──────┴───────────────────────────────────────────────────────┴──────────┘