Приложение 3
“УТВЕРЖДАЮ”

(наименование территориального управления)
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

“		”		20		г.	
ЗАКЛЮЧЕНИЕ

(наименование территориального органа)
по событию №		
1. Общие сведения о событии
Дата	Классификация	Тип ВС	Госуд. и регистр. номер ВС	Владелец/Эксплуатант ВС	Место события	
						
2. Причина события

3. Факторы, обусловившие событие
Фактор № 1						уточняющие характеристики					
Фактор числится за: организация		служба		

Фактор № 2						уточняющие характеристики					
Фактор числится за: организация		служба		

Фактор № 3						уточняющие характеристики					
Фактор числится за: организация		служба		

Фактор № 4						уточняющие характеристики					
Фактор числится за: организация		служба		
СТРАНИЦА 1 ИЗ 2

4. Рекомендации по результатам расследования события

5. Замечания по качеству расследования и оформлению материалов расследования

6. Заключение подготовил

(наименование структурного подразделения, должность, Ф.И.О.)
“		”		20		г.		
							(подпись)	
7. Заключение проверил

(наименование структурного подразделения, должность, Ф.И.О.)
“		”		20		г.		
							(подпись)	
СТРАНИЦА 2 ИЗ 2