Приложение N 5. Дополнительная заявка на обеспечение бланками документов государственного образца об уровне образования

Федеральное агентство по образованию

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА

На обеспечение бланками документов государственного образца

об уровне образования и (или)

Исх. N __________ дата ____________

Полное наименование

образовательного учреждения

(организации): ________________________________________

Сокращенное наименование: ________________________________________

Место нахождения учреждения: ________________________________________

Фактическое место нахождения

учреждения: ________________________________________

Тел./факс учреждения: ___________________________ ____________________

ИНН/КПП учреждения: ___________________________ ____________________

Наименование органа,

выдавшего лицензию,

номер и дата документа: ________________________________ _____________

Наименование органа,

выдавшего свидетельство

об аккредитации, номер

и дата документа: ________________________________ _____________

┌────┬────────────────────┬─────────────┬─────────┬───────────────────────┐

│ N │Наименование бланков│ Объем │ Срок │ Причина заказа │

│п/п │ документов об │(количество) │ (период │дополнительных бланков │

│ │ образовании │заказываемых │выпуска) │ документов │

│ │ │ бланков │ │ │

│ │ │ документов │ │ │

├────┼────────────────────┼─────────────┼─────────┼───────────────────────┤

│ │ По перечню бланков │ │ │ │

│ │ документов об │ │ │ │

│ │ образовании N 1 │ │ │ │

├────┼────────────────────┼─────────────┼─────────┤ │

│ │ │ │ │ │

├────┼────────────────────┼─────────────┼─────────┤ │

│ │ │ │ │ │

├────┼────────────────────┼─────────────┼─────────┤ │

│ │ По перечню бланков │ │ │ │

│ │ документов об │ │ │ │

│ │ образовании N 2 │ │ │ │

├────┼────────────────────┼─────────────┼─────────┤ │

│ │ │ │ │ │

├────┼────────────────────┼─────────────┼─────────┤ │

│ │ │ │ │ │

├────┼────────────────────┼─────────────┼─────────┤ │

│ │ ИТОГО:│ │ │ │

└────┴────────────────────┴─────────────┴─────────┴───────────────────────┘

Приложение:

1) Копия лицензии на осуществление образовательной деятельности с

приложением;

2) Копия свидетельства о государственной аккредитации с приложением;

3) Сводная информация о заказываемых бланках документов об образовании

на 2008 - 2009 учебный год на электронном носителе;

4) Сведения об образовательном учреждении на электронном носителе.

Руководитель _________________/________________/

М.П.

Главный бухгалтер ________________/_________________/

Лицо, ответственное за оборот

бланков документов об _______________/__________________/

Контактный телефон ___________________________________