Приложение N 1. Заявка на обеспечение бланками документов государственного образца об уровне образования и (или) квалификации (дипломной и аттестационно-бланочной продукции)

Федеральное агентство по образованию

ЗАЯВКА

На обеспечение бланками документов государственного

образца об уровне образования и (или) квалификации

(дипломной и аттестационно-бланочной продукции)

на 2008 - 2009 гг.

Исх. N _______ дата __________

Полное наименование

образовательного учреждения

(организации): ________________________________________

Сокращенное наименование: ________________________________________

Место нахождения учреждения: ________________________________________

Фактическое место нахождения

учреждения: ________________________________________

Тел./факс учреждения: __________________________ __________________________

ИНН/КПП учреждения: ___________________________ __________________________

Наименование органа,

выдавшего лицензию,

номер и дата документа: ________________________________ _____________

Наименование органа,

выдавшего свидетельство

об аккредитации, номер

и дата документа: ________________________________ _____________

┌───┬────────────┬────────────┬────────────────────────────────┬──────────┬─────────────┬──────┐

│ N │Наименование│ Объем │ Из них: │ Остаток │ Объем │ВСЕГО:│

│п/п│ бланков │(количество)├───────┬───────┬───────┬────────┤ бланков │заказываемого│ │

│ │ документов │заказываемых│ 1 - │ 2 - │ 3 - │4 - этап│документов│ запаса │ │

│ │ об │ бланков - │ этап │ этап │ этап │ выпуск │ │ бланков с │ │

│ │образовании │ с учетом │выпуск │выпуск │выпуск │ июнь - │ │ учетом │ │

│ │ │ ожидаемого │октябрь│декабрь│февраль│сентябрь│ │ остатка │ │

│ │ │ выпуска │ - │2008 г.│ - май │2009 г. │ │ (но не │ │

│ │ │ │ноябрь │ - │2009 г.│ │ │ более 10%) │ │

│ │ │ │2008 г.│январь │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │2009 г.│ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼────────────┼───────┼───────┼───────┼────────┼──────────┼─────────────┼──────┤

│ │ По перечню │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ бланков │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ документов │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ об │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │образовании │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ N 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼────────────┼───────┼───────┼───────┼────────┼──────────┼─────────────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼────────────┼───────┼───────┼───────┼────────┼──────────┼─────────────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼────────────┼───────┼───────┼───────┼────────┼──────────┼─────────────┼──────┤

│ │ По перечню │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ бланков │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ документов │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ об │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │образовании │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ N 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼────────────┼───────┼───────┼───────┼────────┼──────────┼─────────────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼────────────┼───────┼───────┼───────┼────────┼──────────┼─────────────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼────────────┼───────┼───────┼───────┼────────┼──────────┼─────────────┼──────┤

│ │ ИТОГО:│ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────────┴────────────┴───────┴───────┴───────┴────────┴──────────┴─────────────┴──────┘

Приложение.

1) Копия лицензии на осуществление образовательной деятельности с

приложением;

2) Копия свидетельства о государственной аккредитации с приложением;

3) Сводная информации о заказываемых бланках документов об образовании

на 2008 - 2009 учебный год на электронном носителе;

4) Сведения об образовательном учреждении на электронном носителе.

Руководитель _________________/________________/

М.П.

Главный бухгалтер ________________/_________________/

Лицо, ответственное за оборот

бланков документов об _______________/__________________/

Контактный телефон ___________________________________