Приложение № 8
к Административному регламенту
Форма № 9
Утверждена
Постановлением Правительства РФ
от 31.10.1998 № 1274
Заявление принято		Государственная   регистрация   рас-	
“		”				г.		торжения   брака   назначена	
регистрационный №			на “		”				г.	
		в		часов	
подпись должностного лица,
принявшего заявление		Запись   акта  о   расторжении  брака	
		№			
		от “		”				г.	
В отдел ЗАГСа  

от  
фамилия, имя, отчество
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака
с  
фамилия, имя, отчество
в порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона “Об актах гражданского состояния”.
Сообщаю следующие сведения о расторгающих брак.
		он	она	
1.	Фамилия, имя, отчество
			
2.	Дата рождения	“		”				г.	“		”				г.	
				
3.	Место рождения
			
4.	Гражданство
			
5.	Национальность *
(графа заполняется по желанию заявителя)			
6.	Место жительства **
			
7.	Основание для расторжения брака	решение суда			
			наименование суда		
					
		от “		”				г.	
		о признании			
			фамилия, имя, отчество		
		безвестно  отсутствующим/недееспособным  (нужное	
		подчеркнуть);	
		приговор суда			
			наименование суда		
					
		от “		”				г.	
		об осуждении			
			фамилия, имя, отчество		
		к лишению свободы на срок		лет	

8.	Документ, удостоверяющий лич-ность *				
			наименование документа		
		серия		№			
					
			наименование органа, выдавшего документ		
		“		”				г.	

9.	Реквизиты записи акта о заключении 	запись акта о заключении брака	
	брака	№		от “		”				г.	
					
			наименование органа ЗАГСа		
Прошу присвоить мне фамилию  

Фамилия, имя, отчество/наименование (нужное подчеркнуть); почтовый адрес опекуна недееспособного супруга/управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга/исправительного учреждения по месту нахождения супруга, отбывающего наказание в виде лишения свободы (нужное подчеркнуть)  

Копию решения/приговора (нужное подчеркнуть) суда прилагаю.
“		”				г.		
							подпись	
* Заполняется в отношении заявителя.
** В отношении другого супруга, признанного безвестно отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.