Приложение № 6
к Административному регламенту
Форма № 7
Утверждена
Постановлением Правительства РФ
от 31.10.1998 № 1274
Заявление принято		Государственная регистрация заклю-	
“		”				г.		чения     брака     по     согласованию	
регистрационный №			с    лицами,    вступающими  в   брак,	
		назначена	
подпись должностного лица,
принявшего заявление		на “		”				г.	
		в		часов	
		Запись   акта  о    заключении   брака	
		№			
		от “		”				г.	
В отдел ЗАГСа  

от  
фамилия, имя, отчество
и  
фамилия, имя, отчество
ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА
Подтверждаем взаимное добровольное согласие на заключение брака и отсутствие обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в статье 14 Семейного кодекса Российской Федерации.
Сообщаем о себе следующие сведения.
		он	она	
1.	 Фамилия, имя, отчество
			
2.	 Дата рождения	“		”				г.	“		”				г.	
	Возраст			
	(указывается на момент государственной регистрации заключения брака)			
		исполнилось		лет	исполнилось		лет	
				
3.	 Место рождения
			
4.	 Гражданство			
5.	Национальность
(графа заполняется по желанию лиц, вступающих в брак)			
6.	 Место жительства
			
7.	 Документ, удостоверяющий личность							
			наименование документа			наименование документа		
		серия		№			серия		№			
								
			наименование органа,
выдавшего документ			наименование органа,
выдавшего документ		
		“		”				г.	“		”				г.	

8.	Документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака (если лицо (лица) состояло (состояли) в браке ранее)			
Просим произвести государственную регистрацию заключения брака;
присвоить фамилии: мужу  

жене  

он		она	
подписи лиц, вступающих в брак (добрачные фамилии)	

“		”				г.	

Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа, на другой стороне листа приводится содержание статей 12, 14 Семейного кодекса Российской Федерации.