Приложение № 4
к Административному регламенту
Форма № 5
Утверждена
Постановлением Правительства РФ
от 31.10.1998 № 1274

Запись акта о рождении	
№		
от “		”				г.	

В отдел ЗАГСа		
	
от		
	фамилия, имя, отчество	
проживающего(ей) по адресу		
	
документ, удостоверяющий личность		
серия		№		
выдан		
“		”				г.	
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляю о том, что я  
фамилия, имя, отчество
мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола родился(лась)
“		”				г.	

место рождения
Сообщаю следующие сведения о родителях.
		отец	мать	
1.	Фамилия, имя, отчество			
2.	Дата рождения	“		”				г.	“		”				г.	
																
3.	Место рождения			
4.	Гражданство			
5.	Национальность
(графа заполняется по желанию заявителя)			
6.	Место жительства			
7.	Основание для внесения сведений	свидетельство о заключении брака	
	об отце ребенка	запись акта №			
		“		”				г.	
				
		наименование органа ЗАГСа	
			
		свидетельство об установлении отцовства	
		запись акта №			
		“		”				г.	
				
		наименование органа ЗАГСа	
			
		заявление матери от “		”				г.	
		(в случае, если мать не состоит в браке и отцовство в отношении ребенка не установлено)	

Прошу произвести государственную регистрацию моего рождения. Ранее государственная регистрация рождения не производилась.
Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.
“		”				г.		
							подпись заявителя	
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное подчеркнуть).
			
подпись отца		подпись матери	

“		”				г.	
__________
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.