Приложение № 41
к Административному регламенту
Форма № 27
Утверждена
Постановлением Правительства РФ
от 31.10.1998 № 1274
СПРАВКА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА №		

фамилия, имя, отчество

гражданство, национальность (вносится, если указана в записи акта о заключении брака)
и  
фамилия, имя, отчество

гражданство, национальность (вносится, если указана в записи акта о заключении брака)
заключили брак, о чем составлена запись акта о заключении брака
№		от “		”				г.	
Место государственной регистрации		
	наименование органа ЗАГСа	
	
После заключения брака присвоены фамилии:
мужу  

жене  

Дата выдачи “		”				г.	
М.П.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния		
	подпись