Приложение № 39
к Административному регламенту
Форма № 25
Утверждена
Постановлением Правительства РФ
от 31.10.1998 № 1274
СПРАВКА О РОЖДЕНИИ №		

фамилия, имя, отчество
Дата рождения “		”				г.	
Место рождения		
Сведения о родителях:
мать  
фамилия, имя, отчество

гражданство, национальность (вносится по желанию матери)
отец  
фамилия, имя, отчество
Составлена запись акта о рождении №		от “		”				г.	
Место государственной регистрации		
	наименование органа ЗАГСа	
	
Сведения об отце ребенка внесены в запись акта о рождении на основании заявления матери ребенка.
Дата выдачи “		”				г.	
М.П.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния		
	подпись