Приложение № 36
к Административному регламенту
Образец бланка размером 210 х 148 мм.
Утвержден
Приказом Министерства юстиции РФ
от 30.12.1998 № 194
Стр.1
Наименование органа записи
актов гражданского состояния	

ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ №		
ОТ “		”		ГОДА	
(первый, второй экземпляры)	

1.	Фамилия		
2.	Имя
	3.	Отчество
	
4.	Дата рождения	“		”		года	
							
5.	Место рождения
	
6.	Пол	7.	Гражданство	
8.	Национальность
(графа заполняется, если сведения о национальности
указаны в документе, удостоверяющем личность умершего)		
9.	Дата смерти	“		”		года	
							
10.	Место смерти
	
11.	Причина смерти

Стр. 2
12.	Документ, подтверждающий факт смерти:	
а) документ установленной формы о смерти №		от “		”		года	

(наименование медицинской организации или Ф.И.О. частнопрактикующего врача, выдавших документ)
б) решение суда об установлении факта смерти или об объявлении лица умершим	(нужное подчеркнуть)

(наименование суда)
от “		”		года	
в) документ о факте смерти лица, необоснованно репрессированного

(наименование органа, выдавшего документ)
от “		”		года	
	
13.	Фамилия, имя, отчество, место жительства
заявителя либо наименование и юридический
адрес организации, сделавших заявление о смерти			
		(подпись)		
14.	Выдано свидетельство	серия		№			
							
15.	Иные сведения и служебные отметки		

Печать органа записи актов	Специалист		
гражданского состояния		(подпись)	
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния  
(подпись)