Приложение № 3
к Административному регламенту
Форма № 2
Утверждена
Постановлением Правительства РФ
от 31.10.1998 № 1274

Запись акта о рождении	
№			
от “		”				г.	

В отдел ЗАГСа		
	
от		
	фамилия, имя, отчество матери	
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляю о рождении у меня ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола
“		”				г.	
Сообщаю о себе следующие сведения.
1.	Фамилия, имя, отчество		
2.	Дата рождения	“		”				г.	
			
3.	Место рождения		
4.	Гражданство		
5.	Национальность
(графа заполняется по желанию матери)		
6.	Место жительства		
7.	Документ, удостоверяющий лич-				
	ность		наименование документа		
			серия		№			
					
			наименование органа, выдавшего документ		
		“		”				г.		

Прошу произвести государственную регистрацию рождения ребенка с присвоением ему:
фамилии   

имени  

отчества  

В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении сведения об отце ребенка прошу не

вносить/внести на основании моего заявления от “		”				г. (нужное под-
	
черкнуть), а также внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность матери.
Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.

“		”				г.		
							подпись матери