Приложение № 34
к Административному регламенту
Образец бланка размером 210 х 148 мм.
Утвержден
Приказом Министерства юстиции РФ
от 30.12.1998 № 194
Стр.1
Наименование органа записи
актов гражданского состояния	

ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ №		
ОТ “		”		ГОДА	
(первый, второй экземпляры)	

ДО ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ	ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ	
1.	Фамилия		
2.	Имя		
3.	Отчество		
4.	Дата рождения	“		”		года	
							
5.	Место рождения
	
6.	Дата составления	запись акта №		от “		”		года	
	и номер записи			
	акта о рождении	(наименование органа ЗАГСа)		
7.	Гражданство		
8.	Национальность
(графа заполняется по желанию заявителя)		

Стр. 2
9.	Место жительства		

10.	Подпись лица, переменившего имя		
11.	Выдано свидетельство	серия		№			
							
12.	Иные сведения и служебные отметки		

Печать органа записи актов	Специалист		
гражданского состояния		(подпись)	
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния  
(подпись)