Приложение № 32
к Административному регламенту
Образец бланка размером 210 х 148 мм.
Утвержден
Приказом Министерства юстиции РФ
от 30.12.1998 № 194
Стр.1
Наименование органа записи
актов гражданского состояния	

ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА №		
ОТ “		”		ГОДА	
(первый, второй экземпляры)	

СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ	
1. Фамилия		2. Имя		
3. Отчество		4. Пол		
5. Дата рождения	“		”		года	
						
6. Место рождения
	
7. Дата составления	запись акта №		от “		”		года	
и номер записи акта о рождении			
	(наименование органа ЗАГСа)		
8. Фамилия, имя, отчество
после установления отцовства		
СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ	СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ	
9. Фамилия		
10. Имя		
11. Отчество		
12. Дата рождения	“		”		года	“		”		года	
												
13. Место рождения

Стр. 2
СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ	СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ	
14. Гражданство		
15. Национальность
(графа заполняется по желанию заявителя)		
16. Место жительства
		
17. Основание для государственной регистрации установления отцовства:	
а) совместное заявление родителей, не состоящих между собой в браке, от “		”		года	
			
(подпись матери)		(подпись отца)	
б) заявление отца ребенка от “		”		года	
в) решение суда об установлении отцовства или об установлении факта признания отцовства (нужное подчеркнуть)
	
(наименование суда)	
от “		”		года	
	
18. Фамилия, имя, отчество,
место жительства заявителя				
		(подпись)		
19. Выдано свидетельство   серия		№			серия		№			
		
20. Иные сведения и служебные отметки
	
Печать органа записи актов	Специалист		
гражданского состояния		(подпись)	
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния  
(подпись)