Приложение № 30
к Административному регламенту
Образец бланка размером 210 х 148 мм.
Утвержден
Приказом Министерства юстиции РФ
от 30.12.1998 № 194
Стр.1
Наименование органа записи
актов гражданского состояния	

ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) №		
ОТ “		”		ГОДА	
(первый, второй экземпляры)	

СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ	
ДО УСЫНОВЛЕНИЯ	ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ	
1. Фамилия		
2. Имя		
3. Отчество		
4. Дата рождения	“		”		года	“		”		года	
											
5. Место рождения
		
6. Дата составления	запись акта №		от “		”		года	
и номер записи			
акта о рождении	(наименование органа ЗАГСа)		
СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ	СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ	
7. Фамилия		
8. Имя		
9. Отчество		
10. Гражданство		
11. Национальность
(графа заполняется при наличии
сведений о национальности в записи акта о рождении
или в свидетельстве о рождении ребенка)		

Стр. 2
СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЯХ (УСЫНОВИТЕЛЕ)	
12. Фамилия		
13. Имя		
14. Отчество		
15. Гражданство		
16. Национальность
(графа заполняется по желанию
усыновителей (усыновителя))		
17. Место жительства
		
18. Дата составления и	запись акта №		от “		”		года	
номер записи акта			
о заключении брака	(наименование органа ЗАГСа)		
19. Основание для государственной	решение суда об установлении усыновления ребенка	
регистрации усыновления:			
	(наименование органа суда)		
от “		”		года	
		
20. Записываются ли усыновители (усыновитель) родителями (родителем) ребенка		
21. Фамилия, имя, отчество,
место жительства заявителя				
		(подпись)		
22. Выдано свидетельство	серия		№			
						
23. Иные сведения и служебные отметки
	
Печать органа записи актов	Специалист		
гражданского состояния		(подпись)	
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния  
(подпись)