Приложение № 28
к Административному регламенту
Образец бланка размером 210 х 148 мм.
Утвержден
Приказом Министерства юстиции РФ
от 30.12.1998 № 194
Стр.1
Наименование органа записи
актов гражданского состояния	

ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА №		
ОТ “		”		ГОДА	
(первый, второй экземпляры)	

СВЕДЕНИЯ О расторгнувших брак	
ОН	ОНА	
1.	Фамилия
до расторжения брака		
2.	Фамилия
после расторжения брака		
3.	Имя		
4.	Отчество		
5.	Дата рождения	“		”		года	“		”		года	
												
6.	Место рождения
		
7.	Гражданство		
8.	Национальность
(графа заполняется по желанию заявителя)		
9.	Дата прекращения брака	“		”		года	

Стр. 2
10.	Основание для государственной регистрации расторжения брака:
а) совместное заявление супругов, не имеющих общих детей, не достигших совершеннолетия
от “		”		года №		
б) решение суда о расторжении брака		
	(наименование суда)	
от “		”		года	
в) заявление одного из супругов и решение суда		
	(наименование суда)	
от “		”		года	
о признании		безвестно отсутствующим или недееспособным	
	(Ф.И.О.)	(нужное подчеркнуть)	
или приговор суда		
	(наименование суда)	
от “		”		года об осуждении		
к лишению свободы на		лет	(Ф.И.О.)	
11.	Дата составления и	запись акта №		от “		”		года	
	номер записи акта			
	о заключении брака	(наименование органа ЗАГСа)		
12.	Место жительства
		
13.	Документ,						
	удостоверяющий	серия		№				серия		№			
	личность						
		(наименование органа, выдавшего документ)			(наименование органа, выдавшего документ)		
	“		”		года		“		”		года	
				
14.	Фамилия, имя, отчество,	
место жительства заявителя			
	(подпись)		
15. Выдано свидетельство   серия		№			серия		№			
		
16.	Иные сведения и служебные отметки
	
Печать органа записи актов	Специалист		
гражданского состояния		(подпись)	
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния  
(подпись)