Приложение № 26
к Административному регламенту
Образец бланка размером 210 х 148 мм.
Утвержден
Приказом Министерства юстиции РФ
от 30.12.1998 № 194
Стр.1
Наименование органа записи
актов гражданского состояния	

ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА №		
ОТ “		”		ГОДА	
(первый, второй экземпляры)	

СВЕДЕНИЯ О ЗАКЛЮЧИВШИХ БРАК	
ОН	ОНА	
1.	Фамилия
до заключения брака		
2.	Фамилия
после заключения брака		
3.	Имя		
4.	Отчество		
5.	Дата рождения	“		”				года		“		”				года	
	Возраст	исполнилось		лет		исполнилось		лет	
				
6.	Место рождения		
7.	Гражданство		
8.	Национальность
(графа заполняется по желанию лиц, заключивших брак)		
9.	Документ, подтверждающий прекращение
предыдущего брака:		
	а) свидетельство о расторжении брака		
	запись акта №		от “		”				года	запись акта №		от “		”				года	
							
		(наименование органа ЗАГСа)			(наименование органа ЗАГСа)		
	б) свидетельство о смерти	б) свидетельство о смерти	
	запись акта №		от “		”				года	запись акта №		от “		”				года	
							
		(наименование органа ЗАГСа)			(наименование органа ЗАГСа)		
Стр. 2
ОН	ОНА	
10.	Место жительства
		
11.	Документ,						
	удостоверяющий	серия		№				серия		№			
	личность						
		(наименование органа, выдавшего документ)			(наименование органа, выдавшего документ)		
	“		”				года		“		”				года	
				
12.	Подписи лиц, заключивших брак		
13.	Выдано свидетельство	серия		№			
						
14.	Иные сведения	
ПОДТВЕРЖДАЕМ, ЧТО ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, ПРЕПЯТСТВУЮЩИХ ЗАКЛЮЧЕНИЮ БРАКА,
УКАЗАННЫХ В СТ. 14 СЕМЕЙНОГО КОДЕКСА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, НЕ ИМЕЕТСЯ.
			
(подписи лиц, вступающих в брак)	

Печать органа записи актов	Специалист		
гражданского состояния		(подпись)	
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния  
(подпись)