Приложение № 23
к Административному регламенту
Образец бланка размером 210 х 148 мм.
Утвержден
Приказом Министерства юстиции РФ
от 30.12.1998 № 194
Стр.1
Наименование органа записи
актов гражданского состояния	

ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ №		
от “		”		года	
(первый, второй экземпляры)	

СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ	
1. Фамилия		2. Имя		
3. Отчество		4. Пол		
5. Дата рождения		“		”		года	
							
6. Место рождения		
7. Количество родившихся детей
(один, двойня или более детей)		8. Живорожденный или
мертворожденный		
9. Документ,	а) документ установленной формы о рождении №		от “		”		года	
подтверждающий факт			
рождения ребенка	(наименование медицинской организации или Ф.И.О. частнопрактикующего врача, выдавших документ)		
	б) заявление			
		(Ф.И.О. лица, присутствовавшего во время родов)		
	от “		”		года			
						(подпись)		
10. Основание восстановления	решение суда			
записи акта о рождении		(наименование суда)		
	от “		”		года	
		
СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ	СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ	
11. Фамилия		
12. Имя		
13. Отчество		
14. Дата рождения	“		”		года	“		”		года	
											
15. Место рождения		
Стр. 2
СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ	СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ	
16. Гражданство		
17. Национальность
(графа заполняется по желанию заявителя)		
18. Место жительства		
19. Сведения об отце указаны на основании:	а) свидетельства о заключении брака	
	запись акта №		от “		”		года	
			
		(наименование органа ЗАГСа)	
	б) свидетельство об установлении отцовства	
	запись акта №		от “		”		года	
			
		(наименование органа ЗАГСа)	
	в) заявления матери от “		”		года	
				
		(подпись)		
20. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя
либо наименование и юридический адрес
организации, заявивших о рождении ребенка				
		(подпись)		
21. Выдано свидетельство	серия		№			
						
22. Иные сведения и служебные отметки
	
Печать органа записи актов	Специалист			
гражданского состояния		(подпись)		
	Руководитель органа
записи актов гражданского состояния			
		(подпись)