Приложение № 22
к Административному регламенту
Форма № 23
Утверждена
Постановлением Правительства РФ
от 31.10.1998 № 1274
В отдел ЗАГСа		
от		
	фамилия, имя, отчество	
проживающего(ей) по адресу		
	
документ, удостоверяющий личность		
серия		№		
выдан		
“		”				г.	
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о смерти  

фамилия, имя, отчество
Дата смерти “		”				г.	
Место смерти  

Место государственной регистрации  
наименование органа ЗАГСа

Дата государственной регистрации “		”				г.,  а/з №		
Документ необходим		
“		”				г.		
							подпись