Приложение № 16
к Административному регламенту
Форма № 17
Утверждена
Постановлением Правительства РФ
от 31.10.1998 № 1274
Заявление принято	
“		”				г.	
регистрационный №		
	
подпись должностного лица,
принявшего заявление	
В отдел ЗАГСа  

от  
фамилия, имя, отчество

телефон (домашний, служебный)*
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ
В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Прошу внести в запись акта о(об)  
наименование акта гражданского состояния
№		от “		”				г., составленную	
на  
фамилия, имя, отчество

наименование органа ЗАГСа
следующее исправление/изменение:

указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению

на  
указать сведения после исправления/изменения

запись акта о(об)  
наименование акта гражданского состояния
№		от “		”				г., составленную	
на  
фамилия, имя, отчество

наименование органа ЗАГСа
следующее исправление/изменение:

указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению
на  
указать сведения после исправления/изменения
Причина исправления/изменения  

Сообщаю о себе следующие сведения.
1.	Фамилия, имя, отчество		
2.	Дата рождения	“		”				г.	
			
3.	Место рождения		
4.	Гражданство *		

5.	Национальность *
(графа заполняется по желанию заявителя)		
6.	Семейное положение *				
	(состоит или не состоит в браке, вдовец(вдова), разведен(а))	запись акта о			
		№		от “		”				г.	
					
		наименование органа ЗАГСа	
7.	Сведения о детях, не достигших	1.			
	совершеннолетия *		фамилия, имя, отчество		
	(фамилия, имя, отчество, дата рождения)	“		”				г.	
		дата рождения	
		запись акта о рождении №			
		от “		”				г.	
					
		наименование органа ЗАГСа	
		2.			
			фамилия, имя, отчество		
		3.			
			фамилия, имя, отчество		
8.	Отношение к военной службе *		
9.	Место жительства		
10.	Документ, удостоверяющий личность				
		наименование документа	
		серия		№			
					
			наименование органа, выдавшего документ		
		“		”				г.	
			
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) свидетельство(а) о(об)  

	,

подлежащее(ие) обмену в связи с внесением исправления или изменения в запись акта гражданского состояния;
2) документы, подтверждающие наличие основания для внесения исправления или изменения в запись акта гражданского состояния:

“		”				г.		
							подпись	
* Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о внесении исправления/изменения в запись акта гражданского состояния.
________
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.