Приложение № 1
к Административному регламенту
Форма № 37
Утверждена
Постановлением Правительства РФ
от 31.10.1998 № 1274
И З В Е Щ Е Н И Е
Заявителю  
фамилия, имя, отчество
отказано в государственной регистрации/во внесении изменений в запись акта о (об) 
ненужное зачеркнуть

наименование акта гражданского состояния
Причина отказа  

Наименование органа ЗАГСа, выдавшего извещение

Дата выдачи “		”				г.	
М.П.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния		
	подпись