Приложение № 1
к Правилам подачи заявления о добровольном вступлении в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России
от 10.09.2008 № 476н
(в ред. Приказа Минтруда России
от 07.09.2015 № 602н)
Образец
Код категории страхователя					

			–				–								
Регистрационный номер, присвоенный страхователю

В						–				
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации и его код)
Заявление
о добровольном вступлении в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию
Добровольно вступаю в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию и прошу зарегистрировать меня в качестве страхователя.
I. Сведения о заявителе
Фамилия, имя, отчество  

Дата рождения		Место рождения		
(число, месяц, год)

Номер страхового свидетельства
обязательного пенсионного страхования				–				–				–			

ИНН													ИФНС					
Гражданство  

Адрес места жительства в Российской Федерации				
	(почтовый индекс)		(республика, край, область, округ,	

район, населенный пункт (город, село, поселок, др.), улица (проспект, переулок, др.))
	дом		корпус		квартира		

Адрес прежнего места жительства				
	(почтовый индекс)		(республика, край, область, округ,	

район, населенный пункт (город, село, поселок, др.), улица (проспект, переулок, др.))
	дом		корпус		квартира		
Страна постоянного проживания до прибытия в Российскую Федерацию (для иностранных граждан)  

Дата предполагаемого выезда за пределы территории Российской Федерации (для иностранных граждан)

(число, месяц, год)
Адрес для направления уведомления о регистрации страхователя, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию, в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации (указывается лицами, находящимися за пределами территории Российской Федерации)

Номера телефонов:		и		
	(домашний)		(служебный)	
II. Основания постановки на учет в качестве страхователя *
Гражданин Российской Федерации, работающий за пределами территории
Российской Федерации, в целях уплаты страховых взносов за себя				
Физическое лицо в целях уплаты страховых взносов за другое
физическое лицо, за которое не осуществляется уплата страховых взносов страхователем в соответствии с Федеральным законом “Об обязательном
пенсионном страховании в Российской Федерации”				
Индивидуальный предприниматель, осуществляющий уплату страховых взносов в виде фиксированного платежа на финансирование страховой и накопительной пенсий в части, превышающей сумму установленного
минимального размера фиксированного платежа				
Нотариус, занимающийся частной практикой, осуществляющий уплату страховых взносов в виде фиксированного платежа на финансирование страховой и накопительной пенсий в части, превышающей сумму
установленного минимального размера фиксированного платежа				
Честный детектив, осуществляющий уплату страховых взносов
в виде фиксированного платежа на финансирование страховой и накопительной пенсий в части, превышающей сумму установленного
минимального размера фиксированного платежа				
Адвокат, осуществляющий уплату страховых взносов
в виде фиксированного платежа на финансирование страховой и накопительной пенсий в части, превышающей сумму установленного
минимального размера фиксированного платежа				
Глава крестьянского (фермерского) хозяйства, осуществляющий уплату страховых взносов в виде фиксированного платежа на финансирование страховой и накопительной пенсий в части, превышающей сумму
установленного минимального размера фиксированного платежа				
Физическое лицо в целях уплаты страховых взносов за себя, постоянно или временно проживающее на территории Российской Федерации, на которое не распространяется обязательное пенсионное страхование в соответствии с Федеральным законом “Об обязательном пенсионном
страховании в Российской Федерации”				
III. Сведения о правоустанавливающем документе
1. Вид документа *:
	свидетельство о государственной регистрации предпринимателя, осуществляющего свою деятельность

без образования юридического лица
	документ о государственной регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства, осуществленной после

1 января 1995 года
	лицензия на осуществление определенного вида деятельности

	документ, подтверждающий факт работы за пределами территории Российской Федерации, либо

документ, подтверждающий факт приглашения на работу за пределы территории Российской Федерации

(наименование документа)
	иной документ		
(наименование документа)
2. Сведения о государственной регистрации (выдаче лицензии или иного правоустанавливающего документа):
наименование регистрирующего органа, осуществившего государственную регистрацию, или органа, выдавшего лицензию или иной правоустанавливающий документ  

регистрационный номер документа		дата регистрации документа		
(число, месяц, год)
дата окончания срока действия документа  
(число, месяц, год или “бессрочно”)
дата заключения трудового договора (контракта) на работу за пределами территории Российской Федерации

(число, месяц, год)
дата окончания срока действия трудового договора (контракта) на работу за пределами территории Российской Федерации  
(число, месяц, год)
IV. Сведения о деятельности заявителя
№ 
п/п	Наименование вида деятельности	Адрес места осуществления деятельности	
	(из правоустанавливающего документа)	

			

V. Сведения о физическом лице, за которое осуществляется уплата страховых взносов

(фамилия, имя, отчество)
Адрес места жительства в Российской Федерации  
(почтовый индекс,

республика, край, область, округ, район, населенный пункт (город, село, поселок, др.), 

улица (проспект, переулок, др.), дом, корпус, квартира)
Документ, удостоверяющий личность  	:
(вид документа)
серия		номер		дата выдачи “		”				г.	
кем выдан  

Страховой номер индивидуального лицевого счета				–				–				–			
(при наличии)
VI. Сведения об уплате страховых взносов
Страховые взносы на обязательное пенсионное страхование уплачиваются страхователем в виде фиксированного платежа.
Размер фиксированного платежа:		рублей в месяц, в том числе на финансирование страховой	

пенсии:		рублей в месяц, на финансирование накопительной пенсии:		рублей	
в месяц.
Подпись заявителя		Дата		
(число, месяц, год)
VII. Отметка о регистрации страхователя
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе  
(число, месяц, год выдачи свидетельства,

наименование налогового органа, выдавшего свидетельство)
Дата регистрации в Пенсионном фонде Российской Федерации:						
	(число, месяц, год)		(подпись)		(ф.и.о. уполномоченного лица территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)	
Дата выдачи уведомления о регистрации страхователя, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию, в территориальном органе Пенсионного фонда Российской

Федерации:						
	(число, месяц, год)		(подпись)		(ф.и.о. уполномоченного лица территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)