Приложение № 1
Форма
Список инвалидов, которые на 1 января 2005 г. состояли на учете
для обеспечения транспортными средствами бесплатно или на льготных условиях
в соответствии с медицинскими показаниями, для обеспечения легковыми автомобилями
в		
	(указывается субъект Российской Федерации)	

№
п/п	Фамилия, имя, отчество	Категория инвалида	Наименование и реквизиты удостоверения инвалида о праве
на льготы	Модификация автомобиля 1	Адрес проживания	Примечание 2	
1	2	3	4	5	6	7	
							
Итого количество автомобилей:  		единиц,

в том числе количество автомобилей по модификациям для водителей с различными уровнями поражений опорно-двигательного аппарата:
для управления только руками		ед.;	
для управления руками и правой ногой		ед.;	
для управления руками и левой ногой		ед.	

	М.П.				
(должность руководителя органа социальной защиты населения, наименование органа социальной защиты населения субъекта Российской Федерации)		(подпись)		(Ф.И.О.)