Приложение № 4
к пункту 13 Инструкции,
утвержденной Приказом ФСО России
от 23.11.2005 № 450
(в ред. Приказов ФСО России 
от 29.01.2013 № 43, от 26.10.2017 № 621)
СПИСОК
участников накопительно-ипотечной системы жилищного обеспечения военнослужащих для исключения их
из реестра участников накопительно-ипотечной системы жилищного обеспечения военнослужащих
по  	
(наименование подразделения органов государственной охраны)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Дата рождения	Место рождения	Номер паспорта	Наименование органа, выдавшего паспорт	Дата выдачи паспорта	Регистрационный номер участника системы	Основание для исключения из реестра	Право на использование накоплений	Военный комиссариат, в который выслано личное дело	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	
I. Военнослужащие, уволенные с военной службы	
												
II. Военнослужащие, исключенные из списков личного состава воинской части в связи с гибелью или смертью, признанием в установленном законом порядке безвестно отсутствующими или объявлением их умершими	
												
Ответственное лицо
					
(воинское звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	

(наименование должности начальника подразделения органов государственной охраны)
					
(воинское звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	

Дата			М.П.	
Примечания:	1. Каждый лист списка подписывается начальником подразделения органов государственной охраны.
2. В графе 10 указывается дата и номер приказа об исключении из списков личного состава воинской части, должность лица, издавшего приказ, подпункт и пункт статьи 51 Федерального закона от 28 марта 1998 г. № 53-ФЗ «О воинской обязанности и военной службе» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, № 13, ст. 1475; 2017, № 31 (часть I), ст. 4741).
3. В графе 11 производится запись «имеет» или «не имеет».