Приложение 3. ЗАЯВЛЕНИЕ

Приложение 3

(в ред. Приказа Роспатента от 27.07.98 N 145)

(см. текст в предыдущей редакции)

Роспатент

121858, Москва,

Бережковская наб., д. 30, к. 1

от лицензиара

______________________________

(наименование организации или

Ф.И.О. физического лица)

адрес ________________________

телефон ______________________

свидетельство на товарный знак

N ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зарегистрировать изменения к лицензионному договору,

зарегистрированному в Роспатенте _________ N ____________________

Приложение:

1) документ, подтверждающий соглашение сторон договора о

внесении изменений;

2) документ об уплате пошлины за регистрацию внесения

изменений.

Лицензиар

(руководитель организации) Дата, подпись, печать

(физическое лицо) Дата, подпись