Приложение
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

(наименование субъекта Российской Федерации, где собираются подписи граждан; если подписи граждан
Российской Федерации собираются за пределами Российской Федерации, указывается соответствующее
иностранное государство)

(наименование общероссийского общественного объединения, образовавшего инициативную группу;
заполняется в соответствующем случае)
Номер регистрационного свидетельства	Дата регистрации	Наименование избирательной комиссии субъекта Российской Федерации, которая зарегистрировала инициативную группу	
			
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении референдума Российской Федерации с формулировкой вопроса (вопросов):  

	.

№
п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписи	Подпись	
1							
2							
3							
4							
5							
6							
7							
8							
9							
10							
Подписной лист удостоверяю:  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия и номер

паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

(подпись и дата)
Уполномоченный инициативной группы:  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства,

серия и номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного инициативной группы)

(подпись и дата)