Приложение № 4
к Административному регламенту
(п. 108)
Образец
Карточка регистрации личного приема граждан в Ространснадзоре и его территориальных управлениях
	Начата “		”		20		г.	Окончена “		”		20		г. на		листах	
(Ф.И.О. должностного лица Ространснадзора или территориального управления Ространснадзора)																	

(наименование структурного подразделения Ространснадзора)
№
п/п	Дата приема	Ф.И.О. гражданина	Домашний адрес, контактный телефон	Вид обращения (нарушение законодательства Российской Федерации)	Краткое содержание обращения	Результаты приема (дано разъяснение; дано устное поручение о приеме в структурном подразделении или территориальном управлении; принято письменное заявление; приняты иные решения)	Подпись гражданина	
1	2	3	4	5	6	7	8