Приложение № 3(1)
к Порядку выпуска и погашения
государственных жилищных сертификатов, выдаваемых гражданам Российской Федерации, лишившимся жилого помещения в результате чрезвычайных ситуаций, стихийных бедствий, террористических актов или при пресечении террористических актов правомерными действиями
(в ред. Постановлений Правительства РФ
от 12.03.2015 № 213, от 25.05.2017 № 631)
ФОРМА
списка граждан, лишившихся жилого помещения в результате чрезвычайной ситуации, стихийного бедствия,
террористического акта или при пресечении террористического акта правомерными действиями, на получение
государственных жилищных сертификатов
СОГЛАСОВАН		УТВЕРЖДЕН	
Заместитель Министра Российской Федерации по делам		постановлением (распоряжением)		
гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации			
последствий стихийных бедствий		(номер и дата постановления (распоряжения)	

“		”		20		г.		Руководитель высшего исполнительного органа государственной	
М.П.		власти субъекта Российской Федерации	

“		”		20		г.	
М.П.
СПИСОК
граждан, лишившихся жилого помещения в результате чрезвычайной ситуации, стихийного бедствия,
террористического акта или при пресечении террористического акта правомерными действиями,
на получение государственных жилищных сертификатов
№ п/п	№ семьи п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения	Год рождения	Адрес прежнего проживания	Дата регистрации по месту жительства	Документ, удостоверяющий
личность	Общая площадь утраченного жилого помещения
(кв. м)	Общая площадь предоставляемого жилого помещения
(кв. м)	
							вид документа	серия	номер	кем выдан	когда выдан			

														

Глава местной администрации			
	(подпись, фамилия, инициалы)	
М.П.

Начальник главного управления МЧС России
по субъекту Российской Федерации			
	(подпись, фамилия, инициалы)	
М.П.

Руководитель территориального органа МВД России
на региональном уровне			
	(подпись, фамилия, инициалы)	
М.П.