Приложение № 4
к п. 12
АКТ
проведения государственного технического осмотра
транспортных средств воинской части
I. Контрольный технический осмотр
комиссией воинской части
Комиссия воинской части в составе:
председателя:  	,

членов
комиссии:  	,

провела контрольный технический осмотр транспортных средств воинской части		, представляемых на ГТО	
При проведении контрольного технического осмотра установлено следующее:
№ п/п	Марка ТС	Серия, № паспорта (формуляра) ТС	Серия, № свидетельства о регистрации ТС	Гос. регистрационный знак	Группа эксплуатации	Тип ТС и его предназначение (перевозка опасных, крупногабаритных, тяжеловесных грузов, перевозка личного состава)	Год выпуска	Номера завода-изготовителя	Дата проверки ТС комиссией в/ч. Заключение комиссий в/ч о тех. состоянии ТС	Результаты сверки соответствия учетных данных в ВАИ	Заключение инспектора ВАИ о техническом состоянии транспортного средства	Номер выданного талона ГТО	Номер выданного свидетельства о допуске ТС к перевозке опасных грузов	
								идентификационный
(VIN)	двигателя	кузова	шасси (рамы)	кабины	коробки передач	основного ведущего места(ов)						
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	

Председатель комиссии:  

Члены комиссии:  

Командир воинской части						
	(воинское звание)		(подпись)		(фамилия)	
М.П.
II. Государственный технический осмотр
Мною,  
(должность, Ф.И.О. лица, проводившего ГТО)
совместно с  
(должность, Ф.И.О. представителя воинской части)
проведен государственный технический осмотр транспортных средств воинской части  

При проведении государственного технического осмотра установлено:
1. Представлено на государственный технический осмотр		ед.	
2. Прошли государственный технический осмотр		ед.	
3. Не прошли государственный технический осмотр		ед.	
4. Арестовано		ед.	

(воинское звание)		(подпись)		(Ф.И.О. должностного лица воинской части)	

(воинское звание)		(подпись)		(Ф.И.О. проводившего ГТО)	

Талон о прохождении государственного технического осмотра в количестве		шт. получил:	
Свидетельство о допуске транспортного средства к перевозке опасных грузов		шт. получил:	

(должность)		(воинское звание)		(подпись)		(фамилия)