Приложение 4
ФА-1
УТВЕРЖДАЮ		УТВЕРЖДАЮ	
Главный инженер			Главный инженер		
	(организации энергосистемы)			(организации связи)	
“		”		19		г.		“		”		19		г.	
АКТ
г.		“		”		19		г.	
Мы, нижеподписавшиеся, представитель  

	электросети		
		(фамилия, и., о.)	
и представитель  	радиотрансляционной сети

(фамилия, и., о.)
составили настоящий акт в том, что при обследовании линии электропередачи напряжением

	В, на опорах которой подвешены		цепей РС с напряжением звукочастоты	
	В на участке		
выявлены следующие отступления от правил устройства и намечены следующие меры по устранению дефектов с указанием срока их выполнения:
№
п/п	Наименование улицы, номер дома	№ опоры	Обнаруженные дефекты	Мероприятия по устранению дефектов	Исполнитель	Срок выполнения работ	Отметка о выполнении работ	
						начало работ	окончание работ		

									
Представитель электросети  
(подпись)
Представитель радиотрансляционной сети  
(подпись)