Приложение 3
Штамп организации
владельца линии
РАЗРЕШЕНИЕ
на работы на опорах при совместной подвеске проводов

(наименование организации – владельца проводов)
на производство работ на опорах линии		, принадлежащей	

(наименование организации – владельца линии)
производителю работ  
(должность, фамилия, инициалы)
с бригадой в составе
		чел. разрешается на опорах линии

(участок линии, номера опор)
Начало работ		час.		мин. “		”		19		г.	
Окончание работ		час.		мин. “		”		19		г.	
При выполнении работ должны быть приняты следующие специальные меры безопасности  

Ответственным за безопасность работ являются:
а) со стороны владельца проводов т.  

б) со стороны владельца линии т.  

Разрешение выдано “		”		19		г.	

(подпись)
М.П.
С условиями производства работ и мерами безопасности ознакомился и ознакомил членов бригады.
Производитель работ  
(подпись)
приступить к работе разрешил
	час.		мин. “		”		19		г.	
Допускающий  
(подпись)
Работа закончена, люди сняты		час. “		”		19		г.	
Производитель работ  
(подпись)
Допускающий  
(подпись)