Приложение N 4. Акт технического состояния автомобиля (прицепа) (Форма)

Приложение N 4

к пункту 3 Порядка

См. данную форму в MS-Word.

Форма

УТВЕРЖДАЮ

Начальник подразделения

ГПС МЧС России (ФПС)

____________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

АКТ

технического состояния автомобиля (прицепа)

"__" ________________ 20__ г. г. _______________

Комиссия в составе:

Председатель ________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

Члены комиссии: ________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

произвела осмотр автомобиля (прицепа):

1. Марка машины (прицепа) ________________________________________________

2. Тип машины ____________________________________________________________

3. Шасси N _______________________________________________________________

4. Двигатель N ___________________________________________________________

5. Кузов N _______________________________________________________________

6. Идентификационный N (VIN) _____________________________________________

7. Цвет __________________________________________________________________

8. Год выпуска ___________________________________________________________

9. Пробег (наработка) с начала эксплуатации (км) _________________________

10. Дата проведения капитального ремонта __________________________________

11. Пробег (наработка) после капитального ремонта _________________________

12. Время нахождения на хранении (лет) ____________________________________

13. Наличие инструмента (%) _______________________________________________

14. Остаточный ресурс аккумуляторных батарей (%) __________________________

15. Остаточный ресурс автошин (%) _________________________________________

16. Общий износ машины (прицепа) (%)_______________________________________

Вывод комиссии: относится к ______________ категории, технически исправна

(неисправна), подлежит высвобождению и реализации.

Председатель ________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

Члены комиссии: ________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

Приложение N 3. Перечень движимого имущества Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, подлежащего высвобождению (Форма) Приложение N 5. Акт технического (качественного) состояния имущества (Форма)