ПРЕДПИСАНИЕ
инженера (начальника отдела, бюро) по охране труда
“		”		199		г.	№		
Кому  
(Ф.И.О., должность)

(наименование цеха, участка, отдела, лаборатории и др.)
В соответствии со статьей(ями)  
(наименование нормативного правового акта

по охране труда)
предлагаю устранить следующие нарушения требований:
№
п/п	Перечень выявленных нарушений	Сроки устранения	

			
			
О выполнении настоящего предписания прошу сообщить до  

по телефону:  

(дата)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Предписание получил
					
(дата)		(подпись)		(Ф.И.О.)